e-Platforma

Dane podstawowe

Imię:		Wymagane
Nazwisko:		Wymagane
Email:		Wymagane min. 5 znaków
Powtórz email:		Wymagane identycznie jak pole Email
Telefon kontaktowy:		Wymagane. Jeśli nie posiadasz podaj "BRAK"

PESEL:

Nie posiadam nr. PESEL:		Zaznacz jeżeli nie posiadasz numeru PESEL

Adres zamieszkania

Ulica:		Niewymagane
Nr domu:		Wymagane
Nr lokalu		Niewymagane
Kod:		Wymagane
Miejscowość:		Wymagane

Walidacja

Podaj wynik: 2+4

Podaj wynik obliczeń

Zgody

Założenie konta e-pacjent jest równoznaczne z wyrażeniem świadomej zgody na przetwarzanie danych osobowych, przesłanych przez formularz rejestracji. Przesłane dane osobowe do systemu informatyczne podlegają ochronie zgodnie z Ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. 2002r. Nr 144, poz. 1204), oraz Ustawa o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014, poz. 1182). Poprzez założenie konta e-pacjent, użytkownik wyraża świadomą zgodne na warunki świadczenia usługi określone w Regulaminie Świadczenia Usług Drogą Elektroniczną. (Wymagane)